임상간호사의 도덕적 용기와 윤리적 환경이 도덕적 고뇌에 미치는 영향

간호사는 보건의료 전문가로서 환자의 자율성 침해, 부적절한 의료행위, 비윤리적 지시 등 다양한 윤리적 문제를 마주하게 되며, 이러한 윤리적 문제가 간호대상자에게 불이익을 초래한다고 판단될 경우 간호대상자의 편에 서서 그들의 권익을 옹호하여야 한다[1]. 간호사는 윤리적 상황에 직면했을 때 스스로 도덕적 판단의 주체로서 행동하려 노력하지만, 기존의 윤리적 지식이나 책임감만으로는 문제 해결에 어려움을 겪으며, 불확실한 자신의 도덕적 신념에 불안감을 느낀다[1]. 또한 조직 내 제약으로 인해 간호사가 자신의 윤리적 신념이나 원칙과 충돌하는 결정을 수용해야 할 때, 도덕적 고뇌를 겪게 된다[2].

도덕적 고뇌(moral distress)는 무엇이 옳은 행동인지 알면서도 조직 내 상황적 제약으로 인해 실천하지 못할 때 나타나는 심리적 반응을 말한다[3]. 만족스럽지 않은 두 가지 이상의 윤리적 문제 중에서 한 가지를 선택하여야 하는 윤리적 딜레마와는 구분되는 개념이다. 국내 선행연구에 따르면, 간호사는 환자의 권리가 침해되는 상황이나 불필요한 치료가 지속되는 상황에서 도덕적 고뇌를 경험하며, 임상간호사의 약 80% 이상이 도덕적 고뇌를 경험한 것으로 보고되었다[2]. 간호사의 도덕적 고뇌는 직무 스트레스, 윤리적 갈등, 소진 등의 문제와 연관되어 간호실무에 부정적인 영향을 미치는 것으로 나타났다[3]. 간호사는 주변에서 발생하는 도덕적 문제에 적응하기 위한 수단으로 감정을 삭히거나 근무, 업무의 변경 및 포기, 위기전환과 대화 나눔, 신앙으로 대처하였으나, 결국 이직, 사직, 갈등이라는 부적응 반응으로 나타났다[4]. 또한 도덕적 고뇌는 가슴떨림, 두통, 설사, 수면장애와 같은 신체증상을 일으키며, 간호의 질을 떨어뜨려 스스로의 직무 만족을 저하시켜서 소진, 이직의도에도 영향을 주게 된다[5]. 이는 도덕적 고뇌로 인한 부정적인 영향이 개인의 문제뿐만 아니라 환자 간호의 질에도 영향을 미친다는 것을 알 수 있다.

도덕적 고뇌에 영향을 미치는 요인으로 윤리적 환경이 꾸준히 강조되고 있다[6,7]. 윤리적 환경은 어떻게 하는 것이 윤리적으로 옳은 것이며, 어떤 것이 바른 행동인지, 어떻게 윤리적인 문제를 다루어야 하는지 등에 대한 조직 내의 공유하고 있는 인식으로[8], 개인의 윤리적 의사결정에 영향을 미친다[9]. 긍정적인 윤리적 환경은 간호사가 환자의 권리 침해, 부당한 의료 지시, 과도한 연명치료 등의 윤리적 문제에 직면했을 때, 자신의 판단을 지지받고 있다는 인식을 가능하게 한다[5]. 또한, 조직 내 동료나 관리자, 제도적 지원체계로부터 윤리적 의사결정을 실행할 수 있는 실질적인 지지를 제공받는 것으로 인식하게 한다[2]. 정신과 간호사를 대상으로 도덕적 고뇌, 도덕적 민감성, 윤리적 환경 간의 관계를 분석한 연구에서는 본인이 속한 조직의 환경이 구성원 개개인의 이익에만 초점을 맞춘다고 인식할 경우 도덕적 고뇌가 증가하고, 조직환경이 개인을 배려하고 인간 존엄성을 중시하는 환경일 때 도덕적 고뇌가 감소하는 것으로 나타났다[7]. 간호사의 도덕적 고뇌는 관리자, 의사, 환자 등에 영향을 받으며, 협력해야 하는 의료진 및 관리자와의 불충분한 의사소통, 역할 및 권한의 불명확성, 윤리적 판단에 대한 지지부족을 경험할 때 도덕적 고뇌가 증가하는 것으로 나타났다[9]. 따라서 본 연구는 선행연구에서 도덕적 고뇌의 주요 영향요인으로 나타난 윤리적 환경을 포함하여 살펴보고자 한다.

간호사의 도덕적 용기는 윤리적 행동의 선행 개념으로서 도덕적 고뇌를 완화시키는 측면에서 중요한 요인이다. 간호사의 도덕적 용기(moral courage)는 임상 현장에서 자신에게 불리한 결과가 따를 수 있음에도 불구하고 전문직 윤리 원칙을 합리적으로 지키고 그에 따라 행동하는 역량을 말한다[10]. Nummine et al.[10]은 간호학에서의 도덕적 용기를 도덕적 판단에 따른 행동화에 초점을 두고 개념화하였으며, 높은 수준의 도덕적 용기를 가진 간호사는 환경적 제약에도 불구하고 윤리적인 신념대로 실천함으로써 도덕적 고뇌를 완화할 수 있다고 하였다. 또한 간호사가 도덕적 용기를 가지면 윤리적인 간호실무를 실천할 뿐 아니라, 도덕적 고뇌에 직면했을 때 스스로 이를 완화하거나 극복할 수 있는 가능성이 제기되었다[10]. 그러나 간호사의 도덕적 용기가 도덕적 고뇌에 어떠한 영향을 미치는지에 대한 연구가 미비한 실정이며, 특히 국외와 국내의 연구가 서로 상반된 결과를 보이고 있다. 국외 연구에서는 도덕적 용기를 지닌 간호사는 윤리적 상황에서 문제를 잘 처리하고 올바른 의사결정을 할 수 있어서, 도덕적 고뇌를 덜 경험하거나 예방할 수 있는 것으로 나타났다[10]. 하지만 국내 연구에서는 간호사가 도덕적 용기를 발휘할수록 도덕적 고뇌를 더욱 강하게 경험하는 것으로 나타났다[11]. 이는 도덕적 용기를 내어 행동하였을 때 상황이 바뀌지 않거나 윤리적 의사결정이 상충되어 윤리적 문제가 조율되지 않는다면 박탈감이나 괴리감이 커짐으로써 도덕적 고뇌로 이어질 수 있다. 이처럼 도덕적 용기가 도덕적 고뇌에 미치는 영향에 대해서는 국내외 및 대상자에 따라 연구결과가 상이하여, 반복적인 연구를 통한 확인이 요구된다.

현재까지 국내에서 간호사의 도덕적 고뇌에 대한 연구는 활발히 이루어져 왔다. 특히 정신과 병동 간호사의 도덕적 고뇌에 영향을 미치는 요인[7], 응급실 간호사가 지각하는 윤리적 환경이 도덕적 고뇌에 미치는 영향[12], 혈액투석실 간호사의 도덕적 고뇌가 이직 의도에 미치는 영향[13] 등 특정 부서별로 도덕적 고뇌의 정도를 파악하려는 연구들도 지속적으로 수행되어 왔다. 그러나 개인적 요인인 도덕적 용기, 조직적 요인인 윤리적 환경을 동시에 고려하여 도덕적 고뇌의 영향요인을 실증적으로 분석한 연구는 국내에서 미비한 실정이다. 특히 도덕적 용기와 도덕적 고뇌 간의 관계는 국내외 연구 간 상이한 결과를 보여 반복적 검증이 필요하다. 따라서 본 연구에서는 임상 현장에서 간호사의 도덕적 용기와 윤리적 환경이 도덕적 고뇌에 어떠한 영향을 미치는지 파악하여, 조직 차원에서 도덕적 고뇌를 경감하고 예방할 수 있는 방안을 모색하는데 기초자료를 제공하고자 한다.

본 연구의 목적은 임상간호사의 도덕적 용기와 윤리적 환경이 도덕적 고뇌에 미치는 영향을 파악하기 위함이며, 구체적인 연구목적은 다음과 같다.

첫째, 임상간호사의 도덕적 용기, 윤리적 환경과 도덕적 고뇌의 정도를 파악한다.

둘째, 임상간호사의 일반적 특성에 따른 도덕적 고뇌의 차이를 확인한다.

셋째, 임상간호사의 도덕적 용기와 윤리적 환경이 도덕적 고뇌에 미치는 영향을 확인한다.

본 연구는 간호사의 도덕적 용기, 윤리적 환경, 도덕적 고뇌 정도를 확인하고, 각 변수들의 관계를 파악하기 위해 수행되었다. 연구결과, 대상자의 도덕적 용기는 5점 만점 중 평균 3.20±0.58점으로, 종합병원 간호사를 대상으로 시행한 Choi의 연구[11]에서의 평균 3.24점, 의원급 이상 간호사를 대상으로 한 Hyun et al.의 연구[19]에서의 3.46점보다 비슷하거나 다소 낮은 수준이었다. 본 연구는 선행연구[11,19]와 달리 연구대상에 근무경력 1년 미만의 신규간호사를 포함하였기 때문에 다소 낮은 수준의 도덕적 용기를 보인 것으로 사료된다. 간호사는 임상 현장에서 반복적인 윤리적 경험과 실천을 통해 도덕적 용기가 강화되기 때문에[10], 신규간호사의 도덕적 용기 수준이 일반 간호사보다 더 낮을 수 있다. 따라서 입사초기부터 간호사의 도덕적 용기 정도를 파악하고, 신규간호사가 도덕적 용기를 가질 수 있도록 지지적 환경을 조성하는 것이 필요하겠다.

본 연구 대상자의 윤리적 환경은 5점 만점에 평균 3.42±0.52점으로 중간 정도 수준이었다. 이는 종합병원 간호사를 대상으로 시행한 Hwang & Park의 연구[9]에서의 3.50점, 의원급 이상 간호사를 대상으로 한 Hyun et al.의 연구[19]에서의 3.54점보다 다소 낮았고, 대학병원 간호사를 대상으로 한 Park & Oh의 연구[2]에서의 3.30점보다는 높았다. 윤리적 환경은 조직 내에서 윤리적 문제가 어떻게 다루어지는지 공유하는 인식으로[8], 조직 차원의 명확한 지침이 부족하고 실질적인 지원의 한계가 존재하는 윤리적 환경에서 윤리적 갈등이 발생할 경우 간호사의 고뇌가 심화될 수 있다[2]. 좋은 윤리적 환경은 간호사의 직무수행에 긍정적인 영향을 미치며[2], 간호의 질을 향상시키고[5], 환자 안전 확보에도 기여하는 것으로 보고되고 있다[8]. 따라서 간호사가 윤리적 환경을 보다 긍정적으로 인식할 수 있도록 조직 차원의 개선과 노력이 필요하다.

본 연구에서 대상자의 도덕적 고뇌는 336점 만점에서 총점 평균 78.22±53.89점으로, 동일한 측정도구를 사용하여 국내의 대학병원 간호사를 대상으로 시행한 Park & Oh의 연구[2]에서는 64.90점, Chae et al.의 연구[18]에서는 77.20점과 비슷하거나 다소 높은 수준을 보였다. 국외의 간호사를 대상으로 한 Ulrich et al.[5]의 연구에서는 60.90점, Rather et al.[20]의 연구에서는 79.80점으로 비슷하거나 높은 수준을 보였다. 도덕적 고뇌를 하위 영역별로 살펴보면 ‘무의미한 돌봄’과 ‘간호실무’ 영역이 다른 영역들보다 높은 점수를 보였다. 이러한 경향은 선행연구에서도 유사하게 나타났는데, Park & Oh의 연구[2]에서는 ‘간호실무’가, Chae et al.의 연구[18]에서는 ‘무의미한 돌봄’이 가장 높게 나타났다. ‘무의미한 돌봄’은 불필요한 또는 무의미한 치료의 제공, 적극적인 치료를 통한 죽음의 연장, 환자의 최선의 이익이 아닌 간호를 제공하는 경우를 의미하고, ‘간호실무’ 요인은 간호의 연속성, 능력을 갖추지 못한 간호인력, 안전하지 못한 간호 인력의 수준, 환자에게 충분한 정보제공이 되지 않는 상황에서 사전동의 등을 의미한다[1]. 간호사들이 도덕적 고뇌를 많이 경험하는 것으로 나타난 ‘무의미한 돌봄’과 ‘간호실무’ 부분에 초점을 두어, 이를 개선하기 위한 제도적 차원의 개입이 필요하다고 보여진다.

본 연구결과, 도덕적 고뇌는 도덕적 용기와 유의한 양의 상관관계를 보여서(r=.19, p=.029), 도덕적 용기가 높을수록 도덕적 고뇌 수준이 높았다는 선행연구 결과[11]와 일치하였다. 이는 도덕적 용기가 높을수록 도덕적 갈등 상황에 더 민감하게 반응하여 고뇌를 경험할 가능성이 있음을 보여주는 결과로 해석될 수 있다. 반면, 도덕적 고뇌는 윤리적 환경과 유의한 음의 상관관계가 나타났으며(r=–.28, p<.001), 이는 윤리적 환경이 좋을수록 조직 내 윤리적 지지와 제도적 기반이 잘 갖추어져 있어, 도덕적 고뇌를 완화하는 요인으로 작용할 수 있음을 보여준다. 또한 도덕적 용기와 윤리적 환경 간에는 유의한 양의 상관관계(r=.42, p<.001)가 나타났는데, 이는 긍정적인 윤리적 환경에서 도덕적 용기가 발휘될 수 있음을 보여준다.

본 연구에서 간호사의 도덕적 고뇌에 미치는 요인을 확인하기 위하여 다중회귀분석을 실시한 결과, 임상경력, 도덕적 용기, 윤리적 환경이 유의한 영향요인으로 나타났다. 먼저 임상경력이 5년에서 10년 사이인 간호사는 3년 미만인 간호사에 비해 도덕적 고뇌 수준이 유의하게 높은 것으로 나타났다(β=.23, p=.014). 이는 간호사의 임상경험이 축적됨에 따라 도덕적 민감성과 책임감이 증가하여 도덕적 고뇌가 심화될 수 있다는 국외 정량적 문헌고찰의 결과와도 맥락을 같이 한다[1]. Hamric et al.[17]은 간호사의 경력이 많을수록 조직 내 비윤리적 상황에 더 많이 노출되어 도덕적 고뇌를 더욱 많이 경험한다고 보고하였다. 이는 중간경력 간호사들이 환자간호에 있어 보다 많은 역할과 책임을 수행함으로써 윤리적 갈등상황에 더 자주 노출될 수 있음을 시사한다. 따라서 중간경력 간호사들이 겪는 도덕적 고뇌를 완화하기 위해, 이들의 역할과 책임에 부합하는 윤리적 지원체계 마련과 조직적 관심이 함께 고려될 필요가 있다.

본 연구 결과, 간호사의 도덕적 용기 수준이 높을수록 도덕적 고뇌 정도가 더 높아지는 것으로 나타났다(β=.40, p<.001). 실제로 높은 수준의 도덕적 용기를 지닌 간호사는 윤리적 갈등 상황에서 윤리적 원칙을 지키고자 행동하려 하지만, 조직 내에서 윤리적 갈등을 논의할 수 있는 분위기 부족, 관리자 및 동료의 윤리적 민감성 결여, 윤리적 행동을 지지하지 않는 제도 등으로 인해 행동이 제한될 경우 오히려 더 큰 심리적 고통을 경험할 수 있다[21]. 이는 국내 종합병원 간호사를 대상으로 한 선행연구 결과와도 유사한 경향을 보인다[11]. 높은 수준의 도덕적 용기를 가진 간호사는 윤리적인 문제에 민감하게 반응할 수 있기 때문에, 도덕적 고뇌가 심화될 수 있을 것으로 보인다. 그러나 일부 국외연구에서는 도덕적 용기의 수준이 높을수록 도덕적 고뇌가 완화될 수 있다는 상반된 결과를 나타내었다[10]. 이러한 국내외 연구결과의 차이 및 도덕적 용기와 도덕적 고뇌 정도와의 관련성을 재확인하기 위해서는 심도 있는 추가적인 연구가 필요할 것으로 생각한다.

본 연구에서는 간호사의 윤리적 환경이 긍정적일수록 도덕적 고뇌의 정도가 낮은 것으로 나타났다(β=−.44, p<.001). 이는 종합병원 간호사를 대상으로 한 연구[2], 신생아 집중치료실 간호사를 대상으로 한 연구[22], 정신과병동 간호사를 대상으로 한 연구[7] 등의 연구결과와 일치하였다. 국외의 연구[5]에서도 윤리적 환경이 긍정적으로 지각될수록 도덕적 스트레스가 감소한다고 보고하였으며, 이는 도덕적 고뇌와도 밀접한 관련이 있는 결과로 해석할 수 있다. 간호사의 도덕적 고뇌를 완화하기 위해서는 보다 긍정적인 윤리적 환경을 조성하는 노력이 필요하겠다.

본 연구는 다음과 같은 제한점이 있다. 첫째, 특정 지역에 위치한 2개 대학병원과 1개 종합병원의 간호사를 대상으로 하였기 때문에, 연구결과를 전국의 간호사 집단에 일반화하는데 어려움이 있다. 따라서 확장된 표본을 통해 반복 연구가 수행될 필요가 있다. 둘째, 자료수집이 온라인 설문조사를 통해 이루어졌기 때문에, 참여자의 응답의 성실성을 완전히 보장하기 어려웠고, 이로 인해 응답 편향 가능성이 존재한다. 향후에는 보완적인 질적 자료 수집을 병행하여 자료의 신뢰도를 높이는 방안이 고려되어야 한다. 셋째, 횡단적 단면조사로 수행된 본 연구는 변수 간의 인과관계를 명확히 규명하기에는 한계가 있으며, 추후 종단적 연구 또는 중재연구를 통해 보다 심화된 분석이 필요하다. 이러한 연구의 제한점에도 불구하고 본 연구는 임상간호사의 도덕적 용기와 윤리적 환경이 도덕적 고뇌에 미치는 영향을 분석함으로써, 간호실무에서 도덕적 고뇌를 이해하고 예방하기 위한 기초자료를 제공하는데 의의가 있다.